申請書一覧
書類提出上のご注意
- 必要な書類を印刷する場合はＡ４用紙で出力してください（裏紙使用不可）。
- 手書きの場合はボールペンで記入してください。
- 自署欄(必要箇所は捺印)、☑チェック欄、マルを付ける等、記入もれがないか確認のうえ提出してください。
- 書類は健康保険組合に直接ではなく、事業所の健保窓口（総務・人事部門）に提出してください。
- 特例退職被保険者（記号：700）、任意継続被保険者（記号：800）は、健康保険組合へ直接お問い合わせ、または郵送してください。
- 給付・請求に関する書式 「No.18 第三者行為・自損事故による傷病届 兼 同意書」のみ三菱電機健康保険組合レセプトセンターへ直接提出してください。
（郵送は「〒670-0993 兵庫県姫路市千代田町877」、三菱電機の社内便が利用できる方は「姫事気付 健保レセプトセンター」）
健康保険の資格・適用に関する書式
現役社員の方
| No. | 書式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| 1 | 健康保険 被扶養者（異動）届【新規】 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用 | |
| 健康保険 被扶養者（異動）届【新規】 上記以外の事業所の社員用 | ||
| 2 | 健康保険 被扶養者（異動）届（削除） 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用 | |
| 健康保険 被扶養者（異動）届（削除） 上記以外の事業所の社員用 | ||
| 3 | 後期高齢者該当による喪失届 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用 | |
| 後期高齢者該当による喪失届 上記以外の事業所の社員用 | ||
| 4 | 被扶養者調査票 | |
| 5 | 夫婦共同扶養状況届 | |
| 6 | 雇用契約内容証明願 | |
| 7 | 別居状況申告書 | |
| 8 | 扶養・仕送り状況申告書 | |
| 9 | 健康保険 被扶養者 国内居住例外事由該当届 | |
| 10 | 海外赴任証明書 | |
| 11 | 氏名変更届 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用 | |
| 氏名変更届 上記以外の事業所の社員用 | ||
| 12 | 健康保険証 紛失届 | |
| 13 | 健康保険証受領書 兼 保険給付金等受領委任状 | |
| 14 | 健康保険高齢受給者証受領書 | |
| 15 | 健康保険 高齢受給者基準収入額適用申請書 | |
| 16 | 健康保険高齢受給者証 紛失届（兼 再交付申請書） | |
| 17 | 介護保険 適用除外該当届（出発時用） 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員の海外勤務者・海外研修生用 | |
| 介護保険 適用除外該当届 上記以外の事業所の社員用 | ||
| 18 | 介護保険 適用除外非該当届（帰国時用） 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員の海外勤務者・海外研修生用 | |
| 介護保険 適用除外非該当届 上記以外の事業所の社員用 | ||
| 19 | 健康保険 資格確認書紛失届兼（再）交付申請書 | |
| 20 | 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 | |
| 21 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
退職者［特例退職（保険証記号700）・任意継続（保険証記号800）］の方
| No. | 書式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| 1 | 健康保険 被扶養者（異動）届（新規扶養） 特例退職・任意継続被保険者用 | |
| 2 | 健康保険 被扶養者（異動）届（削除） 特例退職・任意継続被保険者用 | |
| 3 | 後期高齢者該当による喪失届 特例退職・任意継続被保険者用 |
記入見本（被保険者の場合） 記入見本（被扶養者の場合） |
| 4 | 被扶養者調査票 | |
| 5 | 雇用契約内容証明願 | |
| 6 | 氏名変更届 特例退職・任意継続被保険者用 | |
| 7 | 健康保険証 紛失届（兼 再交付申請書） | |
| 8 | 健康保険高齢受給者証 紛失届（兼 再交付申請書） | |
| 9 | 健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書 | 記入見本 |
| 10 | 承諾書（特例退職被保険者資格取得申請時用） | |
| 11 | 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入見本 |
| 12 | 承諾書（任意継続被保険者資格取得申請時用） | |
| 13 | 健康保険 任意継続被扶養者申請書 | 記入見本 |
| 14 | 住所等変更届 特例退職・任意継続被保険者用 | |
| 15 | 特例退職被保険者脱退届（就職・死亡・家族の扶養・海外居住） | |
| 16 | 任意継続被保険者脱退届（就職・死亡） | |
| 17 | 特例退職・任意継続被保険者脱退申出書（国保加入） | |
| 18 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
| 19 | 資格確認書紛失届（兼 再交付申請書） 特例退職・任意継続被保険者用 |
給付・請求に関する書式
医療費助成
| No. | 書式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| 1 | 医療費助成にかかる給付金等証明申請書 | |
| 2 | 高額療養費・付加給付金精算 申請書 | |
| 3 | 助成受給者 登録・削除 届出書 |
保健事業に関する書式
生活習慣病健診
| No. | 書式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| 1 | 家族生活習慣病健診 補助申請書 35歳以上の被扶養者用 | |
| 生活習慣病健診 補助申請書 特例退職・任意継続被保険者用 | ||
| 2 | パート勤務先健診結果 提出用紙 |
スポーツクラブ
| No. | 書式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| 1 | スポーツクラブ 個人会員費用補助申請書 三菱電機（株）保険証記号「110」の社員 | 記入見本 |
| スポーツクラブ 個人会員費用補助申請書 上記以外の事業所の社員用 | 記入見本 | |
| スポーツクラブ 個人会員費用補助申請書 特例退職・任意継続被保険者用 | 記入見本 | |
| 2 | スポーツクラブ会員資格証明願 | |
| 3 | 転任証明書 |