申請書一覧

書類提出上のご注意

  • A4用紙で必要な書類をプリントアウトして使用してください（裏紙使用不可）。
  • 必ずボールペンで記入してください。
  • プリントアウト後、自筆署名（必要箇所は捺印）のうえ提出してください。
  • 書類は健康保険組合に直接ではなく、事業所の健保窓口（総務・人事部門）に提出してください。
  • 特例退職被保険者（記号：700）、任意継続被保険者（記号：800）は、健康保険組合へ直接お問い合わせ、または郵送してください。
  • 給付・請求に関する書式　「No.18　第三者行為・自損事故による傷病届 兼 同意書」のみ三菱電機健康保険組合レセプトセンターへ直接提出してください。
    （郵送は「〒670-0993　兵庫県姫路市千代田町877」、三菱電機の社内便が利用できる方は「姫事気付 健保レセプトセンター」）

保険証・適用に関する書式

現役社員の方

No. 書式 記入見本
  1 健康保険 被扶養者（異動）届【新規】　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用  
健康保険 被扶養者（異動）届【新規】　上記以外の事業所の社員用  
  2 健康保険 被扶養者（異動）届（削除）　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用  
健康保険 被扶養者（異動）届（削除）　上記以外の事業所の社員用  
  3 後期高齢者該当による喪失届　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用  
後期高齢者該当による喪失届　上記以外の事業所の社員用  
  4 被扶養者調査票  
  5 夫婦共同扶養状況届  
  6 雇用契約内容証明願  
  7 別居状況申告書  
  8 扶養・仕送り状況申告書  
  9 健康保険 被扶養者　国内居住例外事由該当届  
10 海外赴任証明書  
11 氏名変更届　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員用  
氏名変更届　上記以外の事業所の社員用  
12 健康保険証 紛失届（兼 再交付申請書）  
13 健康保険証受領書 兼 保険給付金等受領委任状  
14 健康保険高齢受給者証受領書  
15 健康保険 高齢受給者基準収入額適用申請書  
16 健康保険高齢受給者証 紛失届（兼 再交付申請書）  
17 介護保険 適用除外該当届（出発時用）　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員の海外勤務者・海外研修生用  
介護保険 適用除外該当届　上記以外の事業所の社員用  
18 介護保険 適用除外非該当届（帰国時用）　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員の海外勤務者・海外研修生用  
介護保険 適用除外非該当届　上記以外の事業所の社員用  
19 健康保険 資格証明書紛失届  

退職者［特例退職（保険証記号700）・任意継続（保険証記号800）］の方

No. 書式 記入見本
  1 健康保険 被扶養者（異動）届（新規扶養）　特例退職・任意継続被保険者用  
  2 健康保険 被扶養者（異動）届（削除）　特例退職・任意継続被保険者用  
  3 後期高齢者該当による喪失届　特例退職・任意継続被保険者用 記入見本（被保険者の場合）
記入見本（被扶養者の場合）
  4 被扶養者調査票  
  5 雇用契約内容証明願  
  6 氏名変更届　特例退職・任意継続被保険者用  
  7 健康保険証 紛失届（兼 再交付申請書）  
  8 健康保険高齢受給者証 紛失届（兼 再交付申請書）  
  9 健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書 記入見本
10 承諾書（特例退職被保険者資格取得申請時用）  
11 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 記入見本
12 承諾書（任意継続被保険者資格取得申請時用）  
13 健康保険 任意継続被扶養者申請書 記入見本
14 住所等変更届　特例退職・任意継続被保険者用  
15 特例退職被保険者脱退届（就職・死亡・家族の扶養・海外居住）  
16 任意継続被保険者脱退届（就職・死亡）  
17 特例退職・任意継続被保険者脱退申出書（国保加入）  

給付・請求に関する書式

No. 書式 記入見本
  1 出産育児一時金請求書 記入見本
  2 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入見本
  3 出産育児一時金等受取代理申請取下書 記入見本
  4 出産育児一時金等内払金支払依頼書  
  5 出産手当金請求書  
  6 傷病手当金請求書  
  7 傷病手当金請求に伴う状況報告書  
  8 埋葬料（費）請求書 記入見本（本人）
記入見本（家族）
  9 療養費支給申請書 記入見本（治療用装具等）
記入見本（自費診療）
10 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入見本
11 同意書（はり・きゅう用）  
12 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入見本
13 同意書（あんま・マッサージ用）  
14 海外療養費支給申請書【医科】　海外出張者・海外旅行者用 記入見本
海外療養費支給申請書【歯科】　海外出張者・海外旅行者用 記入見本
15 海外療養費支給申請書【医科】　三菱電機（株） 米国 海外勤務者・海外研修生用 記入見本
海外療養費支給申請書【歯科】　三菱電機（株） 米国 海外勤務者・海外研修生用 記入見本
16 移送承認届・移送費支給申請書 記入見本
17 診療報酬明細書（医科入院外）  
診療報酬明細書（医科入院）  
診療報酬明細書（歯科）  
診療報酬明細書（調剤）  
18 第三者行為・自損事故による傷病届 兼 同意書（交通事故 第三者行為）  
第三者行為・自損事故による傷病届 兼 同意書（交通事故以外 第三者行為）  
第三者行為・自損事故による傷病届 兼 同意書（ひき逃げ又は自損）  
19 健康保険限度額適用認定申請書 記入見本
20 健康保険限度額適用認定証・健康保険限度額適用標準負担額減額認定証 紛失届（兼 再交付申請書）  
21 特定疾病療養受療証 交付申請書  
22 特定疾病療養受療証 紛失届（兼 再交付申請書）  
23 【住民税非課税世帯用】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書  
24 【住民税非課税世帯用】食事療養標準負担額差額支給申請書  
25 医療費・調剤費合算給付金精算申請書  
26 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書  
27 健康保険　高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  

医療費助成

No. 書式 記入見本
1 医療費助成証明申請書 記入見本
2 高額療養費・付加給付金精算 申請書  
3 助成受給者 登録・削除 届出書 記入見本

保健事業に関する書式

生活習慣病健診

No. 書式 記入見本
1 家族生活習慣病健診 補助申請書　35歳以上の被扶養者用  
生活習慣病健診 補助申請書　特例退職・任意継続被保険者用  
2 特定健診　問診票  
3 パート勤務先健診結果　提出用紙  

スポーツクラブ

No. 書式 記入見本
1 スポーツクラブ　個人会員費用補助申請書　三菱電機（株）保険証記号「110」の社員 記入見本
スポーツクラブ　個人会員費用補助申請書　上記以外の事業所の社員用 記入見本
スポーツクラブ　個人会員費用補助申請書　特例退職・任意継続被保険者用 記入見本
2 スポーツクラブ会員資格証明願  
3 転任証明書