医療費が高額になったとき

• 高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
• 病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
• 高額療養費の計算方法
• 自己負担がさらに軽減される場合
• 人工透析を受けるとき（特定疾病）
• 院外処方による薬局で自己負担したとき
• 医療と介護両方が高額になったとき

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

支給される額

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療機関（入院・外来）や薬局等で医療費が高額になる場合は、医療機関等の窓口でオンライン資格確認の情報提供に同意することで、医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができます。
ただし、オンライン資格確認を利用できない場合は事前に当健康保険組合に限度額適用認定証の申請をし交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

• 事前申請が必要な方はこちら

参考リンク

• オンライン資格確認対応医療機関・薬局（mhlw.go.jp）
• マイナンバーカードが保険証として利用できます

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
• 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

当健康保険組合の付加給付

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分		自己負担限度額
	標準報酬月額
ア	83万円以上	14万100円
イ	53万～79万円	9万3,000円
ウ	28万～50万円	4万4,400円
エ	26万円以下	4万4,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

人工透析を受けるとき（特定疾病）

高額療養費の特例（負担減額措置）

慢性腎不全による人工透析や血友病のように、高額で治療に要する期間が著しく長く、かつ継続して治療を行うことを必要とする病気については、国により「特定疾病」として認定され、医療機関に支払う自己負担額は1ヵ月10,000円でよいことになっています（70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方が、人工透析を受ける場合の自己負担限度額は20,000円）。

対象となる特定疾病（厚生労働大臣が定めた疾病）

• 人工透析を受けている慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害（血友病）
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）

特定疾病	自己負担限度額
人工透析を受けている 慢性腎不全	70歳未満で被保険者の 標準報酬月額が53万円未満の場合	10,000円
	70歳未満で被保険者の 標準報酬月額が53万円以上の場合	20,000円
	70歳以上の方	10,000円
血友病	10,000円
抗ウイルス剤投与している 後天性免疫不全症候群	10,000円

院外処方による薬局で自己負担したとき

2024年（令和6）1月診療分より、自動給付となり申請が不要となりました。
2023年（令和５）12月診療分までは従来とおり申請が必要です。
ただし、特定疾病療養受領証を使用して受診された方、医療費助成を受けている方は申請が必要です。

院外処方とは、外来で診察を受けた医療機関で院外処方せんを発行してもらい、院外調剤薬局でお薬を受け取ることをいいます。（※診察を受けた医療機関内でお薬を受け取ることは、院内処方といいます。）

当健康保険組合では、医療機関で高額の自己負担が発生した場合の給付（高額療養費・付加金）については、医療機関からの請求に基づき、診療報酬明細書毎に自動処理しています。しかし、院外処方の場合、医療機関と調剤薬局の両方から診療報酬明細書が届くことにより、給付計算もそれぞれ別々に処理されるため、院内処方と比べると、給付金に差が生じてしまう場合があります。

これまで申請手続きに基づいて給付を行っておりましたが、2024年（令和６）1月診療分から、自動払い方式にて給付を行います。

支給条件

以下の項目がすべて当てはまる被保険者及び被扶養者

• ①院外調剤薬局を利用した。
• ②同月内に利用した調剤薬局と、その処方せんを発行した同一医療機関（外来分のみ）の自己負担額の合計が26,000円以上。
  • ※「特定疾病療養受療証」を使用して受診された方は、10,000円（上位所得者は20,000円）以上。

注意事項

ただし、以下に該当する方は引続き申請が必要になります。

• ■「健康保険特定疾病療養受領証」を使用して受診された方
  病院と院外処方にて調剤薬局で支払った医療費を合算して10,000円（上位所得者は20,000円）以上である場合。
• ■償還払い方式の医療費助成を受給されている方で支給条件に当てはまる方

• ※対象者が70歳以上で、上記の申請が必要な方以外については、既に自動給付済のため申請不要です。
• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。

医療と介護両方が高額になったとき

健康保険の被保険者とその被扶養者について、毎年1年間に健康保険で支払った自己負担額（高額療養費や健保組合の付加金が支給される場合は、それを引いた額）と介護保険で支払った自己負担額（高額介護サービス費、高額介護予防サービス費が支給される場合は、それを引いた額）を合算した額が一定額（限度額）を超えた場合、超えた分が払い戻される制度「高額介護合算療養費制度」があります。
なお、入院時の食費・居住費や差額ベット代などは高額介護合算療養費の対象とはなりません。
計算期間は、毎年8月1日～翌年7月31日までの1年間となります。

高額医療・高額介護合算制度の限度額

区分	70歳～74歳	69歳以下
標準報酬月額83万円以上	212万円	212万円
標準報酬月額53万～79万円	141万円	141万円
標準報酬月額28万～50万円	67万円	67万円
標準報酬月額26万円以下	56万円	60万円

申請手続き

まず介護に関する自己負担の証明書を、介護保険者（市町村）から取得してください。その証明書を添付し、健保組合に対して申請を行ってください。申請を受けて、健保組合が判定および支給額の計算を行います。
その結果、健保組合と介護保険者の双方から支給決定通知書が交付され、高額介護合算療養費が支給されます。なお、不支給となった場合には、不支給決定通知書が交付されます。

支給までの流れ

• 【1】市区町村に「高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険の自己負担額証明書の交付申請を行います。
  この自己負担額証明書の交付申請書は、その後の高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請書も兼ねています。
• 【2】市区町村から介護保険の「自己負担額証明書」が交付されます。
• 【3】加入している医療保険（健保組合）へ、「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に上記【2】の自己負担額証明書を添付して、高額介護合算療養費の申請を行います。
• 【4】医療保険者（健保組合）にて計算を行い、計算結果を「高額介護合算療養費等支給額計算結果連絡票」に記入し、介護保険者（市区町村）に通知します。
• 【5】その後、それぞれの保険者から支給対象者（被保険者）へ支給決定通知書の送付および支給を行います。（医療保険、介護保険両方で自己負担額の比率に応じて支給されます）

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。